Comunicato SIMPAF del 21 settembre 2018

Parliamo di medicina Inps, visto che la confusione è tanta.

La medicina Inps si divide in tre branche: previdenziale assistenziale e fiscale e quest’ultima, a sua volta, in medicina fiscale ambulatoriale e domiciliare.

La medicina assistenziale è, per intenderci, quella che si prende carico dell’invalidità civile, rivolta a tutti i cittadini (italiani e non), dove l’ente gestore è l’Inps anche se ancora in molte regioni la prima istanza è gestita dalle ASL (e, quindi, dalle regioni) e costa allo Stato 13 mld all’anno.

La medicina previdenziale è la funzione che si fa carico dell’invalidità contributiva, limitata ai lavoratori Inps.

La medicina fiscale, infine, è la branca della medicina Inps che si occupa dei lavoratori assenti per malattia, sia pubblici che privati, da quando è partito la riforma del polo unico il primo settembre 2017: nell’atto di indirizzo è previsto che tutta la medicina Inps, ambulatoriale e domiciliare, sia gestita dai medici fiscali.

Oggi, la medicina fiscale domiciliare è a carico dei medici fiscali Inps; quella assistenziale, previdenziale e fiscale ambulatoriale, in questo momento, è gestita dai medici Inps di sede, tra grandi difficoltà. Per esempio, come ha riferito in Senato il presidente Boeri lo scorso 19 settembre, i medici dipendenti non riescono a lavorare i certificati medici di malattia in questo periodo in cui il data mining è stato disattivato per violazione delle norme sulla privacy.

I medici Inps di sede sono formati, a loro volta, da due gruppi: i medici dipendenti e i medici convenzionati esterni. L’aggettivo “esterno” contribuisce a far confusione, perché di “esterno” non hanno proprio nulla, visto che lavorano in sede e svolgono tutte le attività istituzionali, ordinarie, dei centri medico legali Inps, al pari dei loro colleghi strutturati. Sono molto più “esterni” i medici fiscali che svolgono tutta la loro attività, al momento, tra il proprio domicilio e quello dei pazienti a casa per malattia.

I medici dipendenti sono stati assunti con regolare concorso ed erano circa 1500 all’epoca dell’ultimo concorso, effettuato nel 1989: per il blocco del turnover e di nuove assunzioni, il loro numero è calato negli ultimi anni fino a scendere, attualmente, sotto le 400 unità. Questo numero è destinato a ridursi ulteriormente nei prossimi mesi, per la gran mole di pensionamenti previsti. Già adesso ci sono CML Inps senza medici dipendenti e con soli medici convenzionati esterni che, pur non fidelizzati, per poter svolgere il loro servizio, uguale in tutto e per tutto a quello dei dipendenti (compreso orari e luogo di lavoro decisi dall’ente, timbrature e stimbrature, subordinazione gerarchica..), hanno accesso, con la propria password riservata, a tutti i dati Inps.

I medici convenzionati esterni, invece, sono a partita IVA e sono stati arruolati tramite selezione pubblica a partire dal 2009, con contratti a tempo determinato (annuali), in regime di libera professione: per i medici esterni non si sono mai svolte trattative ufficiali tra ente e sindacati e i contratti sono sempre stati unilaterali, tra l’ente e il singolo medico. Dato il blocco del turn over e l’impossibilità di procedere con nuove assunzioni, non si sono potuti indire concorsi ma, nel contempo, si doveva supplire, da una parte, alla carenza di organico e, dall’altra, all’aumento dei compiti istituzionali impartiti per legge, nel tempo, alla medicina Inps. L’Inps, ente erogatore delle pensioni di invalidità civile, dal 2009 ha iniziato a gestire, per la legge Brunetta, le verifiche straordinarie e le validazioni ed è diventata obbligatoria la presenza di un medico Inps nelle commissioni medico legali miste nelle ASL; dal 2013 è iniziata la sperimentazione in cui l’Inps, in alcune sedi, gestisce anche la prima istanza; dal 2015 le revisioni di invalidità civile sono gestite dai centri medico legali Inps; nel 2017 la regione Calabria ha firmato un accordo secondo il quale tutta l’invalidità civile è gestita dall’Inps (dal primo novembre 2018 anche la regione Lazio.) Il contratto dei 900 medici convenzionati esterni scadrà il prossimo 31 dicembre e non è più rinnovabile o riproponibile: i centri medico legali, se non si prendono subito i necessari provvedimenti, il primo gennaio 2019 si troveranno ad operare in condizioni di drammatica emergenza, con meno di un terzo del personale medico attualmente in servizio. L’attività di coloro (amministrativi, infermieri  e medici) che lavorano nel centri medico-legali è, per definizione, un rapporto subordinato e, in generale, persone che svolgono lo stesso lavoro nella stessa struttura. dovrebbero  avere, per un mero motivo di equità, lo stesso inquadramento giuridico e simile trattamento. Però per rendere effettivo un concorso pubblico serve tempo che adesso non c’è. Adesso, semplicemente, vanno applicati gli articoli 5 e 20 del decreto legislativo 75/2017.

I medici fiscali sono in attesa dell’applicazione dell’atto di indirizzo della riforma del polo unico, posta all’interno proprio del decreto legislativo 75/2017 e, in particolare, della firma del primo accordo collettivo nazionale: è per i medici fiscali (e mai per i medici convenzionati esterni) che si sono tenute le trattative per l’ACN tra le parti (ente e sindacati) dall’ottobre 2017 al 9 maggio 2018 (giorno dell’ultimo incontro). E’ per i medici fiscali che si parla di lavoro autonomo dove non serve un concorso pubblico e, comunque, mai per dei medici di una lista speciale ad esaurimento, per i quali adesso è in vigore l’ultimo decreto ministeriale del 2008, che definisce per loro una retribuzione a prestazione all’interno di un rapporto libero-professionale. E non può non continuare ad essere un rapporto libero professionale, parasubordinato, coordinato e continuativo, quello dei medici fiscali, che sono nati dallo statuto dei lavoratori del 1970 a tutela dei lavoratori, del datore di lavoro e dell’ente previdenziale erogatore del servizio. La recente lettera dei parlamentari M5S rivolta a Boeri mette insieme, facendo confusione, medici convenzionati esterni e medici fiscali, che devono essere tenuti invece distinti per diversità di funzioni istituzionali e status giuridico e la risposta del presidente è stata solo parziale. 

In questo primo anno di polo unico, si sono evidenziate criticità che rendono monca la riforma stessa: in particolare, ricordiamo l’esclusione incomprensibile di 500.000 dipendenti pubblici dal polo unico, le problematiche incontrate dal sistema informatico nella gestione  dell’aumentato carico di lavoro per il polo unico e il basso numero di visite effettuate proprio nel settore pubblico. A fronte di 15 milioni di euro versati dalla PA all’Inps nell’ultimo quadrimestre del 2017 sono state effettuate 144.000 visite: ricordiamo che il costo a visita per il medico è di 47 euro più rimborso chilometrico per visite extraurbane calcolato a partire dal domicilio del medico e di 4,13 euro per spese amministrative, come stabilito dal DM del 2008 per il datore di lavoro privato. Alla luce dei dati del II semestre 2018 dell’osservatorio del polo unico pubblicati lo scorso 20 settembre, nel settore pubblico sono state eseguite circa 100.000 visite fiscali nel II trimestre 2018: insieme alle circa 100.000 visite del primo trimestre, diventano circa 200.000 nei primi sei mesi del 2018. Se venisse applicata nel modo completo la legge Brunetta, secondo la quale si devono fare visite fiscali per tutte le assenze per malattie a ridosso del fine settimana, il numero di visite fiscali nel settore pubblico dovrebbe superare di gran lunga il milione di visite all’anno. Nel II trimestre 2018, inoltre, il numero dei certificati di malattia è aumentato del 3,9% nel settore privato ed è diminuito solo del 2,2% in quello pubblico: serve un numero maggiore di visite fiscali in entrambi i settori, così come è logico aspettarsi dalla riforma del polo unico a fronte delle risorse stanziate. Il costo della malattia, come ha riferito in Senato Boeri, si attesta intorno ai 4,8 mld all’anno e, grazie alla medicina fiscale, pur con il basso numero di visite effettuate attualmente, si recuperano, tra accessi e riduzioni prognosi senza contare l’effetto deterrenza, circa 26 milioni, cifra che aumenterebbe di conseguenza con l’aumento del numero di visite: la medicina fiscale è una disciplina medica importante anche sul piano sociale ed economico e merita di essere potenziata.

Come risolvere l’impasse che si è venuta a creare, con un accordo tra le parti che ad un anno dall’atto di indirizzo non si vede ancora? Eppure l’atto di indirizzo e chiaro e serve “solo” applicarlo alla lettera. Il tutto sembrerebbe così semplice, visto che esiste già un ACN per medici autonomi codificato, applicabile, con le opportune modifiche, ai medici fiscali. Tra i tre ACN per medici libero-professionisti presenti nel nostro sistema sanitario, non quello per i medici di medicina generale, non quello per i pediatri ma quello per la specialistica ambulatoriale, già applicata a medici non specialisti (come i medici della navigazione o quelli penitenziari) può essere adattato ai medici fiscali Inps. In particolare, il contratto della specialistica ambulatoriale consente di applicare sia il tempo determinato che quello indeterminato (che è quello da utilizzare, come da atto di indirizzo,  per i medici fiscali Inps che fanno parte della lista speciale ad esaurimento) e prevede tutele e tempo pieno, come da atto di indirizzo sempre per i medici fiscali Inps che fanno parte della lista speciale ad esaurimento. Il contratto della specialistica ambulatoriale permetterebbe, infine, di poter effettuare, con le risorse stanziate (88 milioni a partire dal 2019: 50 milioni dalla PA per il settore pubblico e 38 dall’Inps per il settore privato) il numero di visite fiscali domiciliari necessario al settore pubblico e a quello privato per poter applicare correttamente la riforma del polo unico. Con il contratto della specialistica ambulatoriale si possono eseguire più di un milione e mezzo di visite tra settore pubblico e privato, con le risorse stanziate, e si otterrebbe quella stabilizzazione dei medici fiscali, anima della riforma del polo unico: su questo contratto non si potrebbero non trovare d’accordo sia sigle sindacali che Inps che lo ha già nei propri registri avendolo applicato, in passato, a dei propri consulenti esterni.

Non va bene, quindi, una generica convenzione per i medici fiscali e non va bene che questa possa essere applicata ai medici convenzionati esterni: i centri medico legali devono avere personale dipendente mentre i medici fiscali devono continuare ad essere autonomi.

I medici Inps (dipendenti, convenzionati esterni e fiscali), insieme al personale infermieristico e amministrativo Inps, anch’esso in carenza di organico per il blocco del turnover, lavorano da anni per l’ente con dignità, professionalità, grande senso del dovere e dedizione per svolgere una funzione sociale importante, in cui credono: l’Istituto Nazionale di Previdenza Italiano svolge un ruolo fondamentale nella vita degli italiani e la medicina Inps va salvaguardata per il bene di tutti noi.

Il direttivo SIMPAF